1高血壓

對于高血壓用三種或三種以上藥物控制不理想的人群，若是無基礎的心腦血管疾病，可以考慮長期單獨使用可樂定及利血平，或是聯合其他六類降壓藥物控制血壓。因為，作為心血管內科醫生應該遵循著這樣一種原則——降壓才是硬道理，降壓的本身就是受益！

教育高血壓患者：寧可少吃一餐飯，不可少吃一次藥!對于高血壓患者的治療，醫生就是一個裁縫，而患者就是一個來做衣服的顧客，一定要做到“量體裁衣”。這樣，才能使患者能夠有效的把血壓控制，真正從降壓治療中受益。

關于高血壓的危害：高血壓和糖尿病是兩種高音混合而成的二重唱，二者共同演繹了一首人間致命的迷魂曲。限鹽要從娃娃抓起。繼發性高血壓的病因，一直記得。兩腎原醛嗜鉻瘤、皮質動脈和妊高。

兩腎——腎實質性高血壓、腎血管性高血壓；

原醛——原發性醛固酮增多癥；

嗜鉻瘤——嗜鉻細胞瘤；

皮質—皮質醇增多癥；

動脈—主動脈縮窄；

妊高—妊娠高血壓。

高血壓防治的“三個一半”規律：高血壓患者群中，有一半的人不知道自己有高血壓；知道自己有高血壓的人群，有一半的人是不吃藥的；吃藥的人群里面，有一半的人高血壓得不到控制；

高血壓防治的“PPP"模式：第一個P代表政府或政府擁有的機構；第二個P就是企業；第三個P是協作者；

高血壓分級數字記法：一壺酒238，解讀為：收縮壓為159以下的為一級，2指2級，38就是指3級高血壓為＞180mmHg以上；

嗜鉻細胞瘤的特點：有10個特點：10%為雙側，10%為惡性，10%為腎上腺外，10%多發于兒童，10%為家族性，10為復發性，10%為多發其他內分泌腫瘤相關疾病，10%卒中復發，10%其他疾病。

 

2冠心病

時間就是生命，時間就是心肌AMI后冠脈再通需爭分奪秒??！動脈粥樣硬化，病在腳上險在心上。胡大一老師的話讓我們重視下肢動脈硬化閉塞癥。下肢靜脈血栓形成，病在腳上險在肺和腦。

不要一發心絞痛就去拿心電圖機，也要想到二尖瓣脫垂。心電圖一定要結合臨床,心電圖正常不能排除冠心病，心電圖不正常（T波低平）也不一定是冠心病。房顫患者的心電圖，若是在原來不規則心室率的基礎上，出現規則的室早二聯律，要考慮“洋地黃中毒”的可能。

急性心梗一定要和這兩個疾病相鑒別：肺栓塞和主動脈夾層，尤其是主動脈夾層，因為兩個的治療原則不同，一個是抗凝，一個是嚴禁抗凝。

1、不穩定心絞痛的血管斑塊，就像“皮薄餡大的餃子”很容易破。

2、老年人動脈粥樣斑塊的形成，就像“用久了的自來水管”。自來水長年累月沖刷使水管內面破損，然后水里的沙石逐漸在上面越積越多，最后使水管內側狹窄。冠脈和心肌細胞的關系好比“水渠”和“莊稼”的關系，動脈粥樣硬化斑塊好比水渠里沉積的泥沙，水渠部分堵了，沒有足夠的水灌溉，莊稼就要缺水，這就是心絞痛；血栓形成就好比水渠里沉了塊大石頭，水渠完全堵了，沒有水灌溉，莊稼會旱死，這就是心肌梗死。越早清除這些大石頭和泥沙，貫通水渠，莊稼干旱的程度就會越低，旱死的數量就會越少。

3、形容二尖瓣狹窄時的開瓣音，“彈性好的瓣膜就像趕車的馬鞭”馬鞭的彈性很好，用力揮出去，然后再使勁回拉時就會出現很大的響聲。

4、心梗后心肌室壁瘤，就像“自行車被磨薄的內胎”一打氣，薄的地方就會突出來。冠脈局部嚴重狹窄的病變就像"臘腸"的頭部別的地方很粗，到這里突然就變很細了。

頭暈心慌不忘測脈（脈搏）壓（血壓）。年過三十幾，不落心電儀（檢查心電圖）。

心梗與其他疾病的鑒別－－痛哭流涕，肺腑之言。

（注：痛－心絞痛流－主動脈夾層分離肺－肺栓塞腑－急腹癥言－心包炎）

對于急性左心衰竭的治療可以形象的解釋為：端坐位、腿下垂，尿尿、強心、打嗎啡！

“不一定血脂高才降脂”這一句話相信心內科的臨床醫生都知道吧，這是降脂藥的應用問題；

劉梅林教授曾說過：越來越多的研究表明，具有心血管疾病危險因素的老年人應使用他汀類藥物治療。因此，應根據患者心血管病的危險分層及個體特點，合理選擇調脂藥物，如無特殊原因或禁忌，對具有心血管疾病危險因素的老年人提倡使用他汀類藥物，并根據不同的危險分層確定降脂治療的目標值。

簡單的用藥原則是：

臨床上主要根據血脂異常的表型選擇用藥。對于單純高膽固醇血癥，常首選他汀類。其他如消膽胺、丙丁酚、彈性酶和煙酸也可使用。在混合性IIb型高脂蛋白血癥患者，首選他??；如果LDL-C<3.4mmol/L合并低HDL-C血癥，可使用貝特類；單純高甘油三酯血癥(>2.3mmol/L)和V型高脂蛋白血癥患者，貝特類治療是第一選擇。一種藥物不能達標患者，可加用另一種藥物，如在治療嚴重高膽固醇血癥和重度高甘油三酯血癥時。

對于降血脂不是the low is better而是the low is the better.

奉獻愛心，收獲快樂。——我同事的人生格言啟迪我快樂工作、生活。

心臟驟停報警——被動體位，背抱抬推溜到抽。

對待心肌梗死——寧可過之，而勿不及。

冠心病二級預防中提到ABCDE:

A：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、阿司匹林（Aspirin）與血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。

B：β阻滯劑（β-blocker）、控制血壓（Blood pressure control）與體重指數控制（BMI control）。使BMI維持在18.5~24.9之間，男性腰圍<90cm，女性腰圍<85cm可有效預防冠心病。

C：戒煙（Cigarette quitting）、降膽固醇（Cholesterol-lowering）與中醫藥（Chinese medicine）。中醫藥具有降血脂、降血粘度、改善微循環、抗氧化、改善內皮功能等多種有益作用，對于預防冠心病有確切效果。

D：合理飲食（Diet）、控制糖尿?。―iabetes control）與復合維生素（Decavitamin）。主要包括B族維生素和葉酸。研究證實，高同型半胱氨酸血癥是冠心病獨立危險因素，補充維生素B6、B12和葉酸可有效調節半胱氨酸的代謝，從而有效預防冠心病。

E：運動（Exercise）、教育（Education）與情緒（Emotion）。研究發現，開展健康教育對心血管病的預防和治療有非常重要的作用，有時一句話可以挽救一條生命。

不穩定性心絞痛3機制：斑塊破裂，狹窄加重，冠脈痙攣

AMI三關：休克心衰驟停

1、頭24～48h為休克期，補液量應稍大點，可達1500ml

2、休克期過后易心衰，嚴格限液，小于1000ml

UA(不穩定心絞痛）治療：抗栓不溶栓

具體治療（三抗）：抗血小板聚集、抗凝血因子、抗心肌缺血治療。動脈抗板，靜脈抗凝。

 

3心衰

急性左心衰救治要點：坐氧嗎利扎，擴強茶激他

簡單解釋如下:

坐：取坐位

氧：吸氧

嗎：嗎啡

利：利尿劑扎：輪流結扎四肢中的三個

擴：擴血管

強：強心藥

茶：茶堿類

激：激素

他：其他老師經常形容的，非常直觀.

擴張型心肌?。呐K就像“薄皮大餡”擴張型心肌病一大二薄三小四弱。

1，大（心臟擴大）

2，?。ㄊ冶诒。?/span>

3，?。ò昴は鄬π?，多有瓣膜返流）

4，弱（室壁運動減弱)

關于洋地黃的應用：

小量有小作用，大量有大作用，過量有壞作用！

洋地黃類適應癥：中重心衰房顫忙。

解釋：適用于中重度收縮性心力衰竭，對房顫伴快心室率者佳。

洋地黃類禁忌癥：預激房顫阻滯張，急性心梗一天內。

解釋：預激綜合征，二度以上AVB，舒張性心衰如肥厚型心肌病，急性心梗24小時內。

將衰竭的心臟比喻成沿陡峭山坡拉貨的有病疲憊的馬，盡管用鞭子（正性肌力藥）抽打使其加速，但等于殺死馬；卸下貨物（血管緊張素）看來是有利，但可通過激活神經激素反傷害了馬；使馬減速走（b緊張素）盡管延長了旅行時間但對馬是很有益處的；只要有足夠的備用馬（心臟移）是有利的；只要能提供可靠的機器，那么一臺拖拉機（人工心臟）也是一種解決的辦法。

解釋心衰：心衰就好比水澇，肺中發生澇災，就是左心衰。當澇災發生在除肺以為的部位就是右心衰。

狹窄降前負荷關閉不全降后負荷

對于治療急性左心衰，應用強心利尿擴血管藥物的順序：如同一匹載著一車石頭的疲憊不堪的馬，你應該先卸下石頭（利尿），讓他再歇一歇（擴血管），歇歇以后再給它一鞭（強心），則馬能渡過難關。而你如果不先卸下石頭（利尿），讓他再歇一歇（擴血管），而是直接上來就給它幾鞭，馬肯定要被累死的。

治療心力衰竭的3XTWO：3代表利尿、強心、擴血管，X代表對心力衰竭的誘因進行治療，TWO代表Block和ACEI兩大類藥。

急性肺水腫的簡潔處理原則

UNLOAD ME

U表示床頭太高

N硝酸鹽類(舌下或者靜脈使用）

L速尿

O氧氣

A沙丁醇胺（若需要解除支氣管痙攣）

D多巴胺或多巴酚定胺

M嗎啡

E快速性心律失常的電轉復（Af或Vf）,左心衰癥狀為主，右心衰體征為主左心衰-喘；右心衰腫。憋悶喘，胃腸（腹）脹，飯不思，水腫不只長在腳踝上——心衰不可忘。

治療心衰：強心利尿擴血管，休息限鈉防感染。

心衰治療，利尿當先、而后阻斷；抑制RAAS、抑制交感，孰先孰后、醫生決斷；強心擴管、抗凝防栓；介入移植、非常手段；結構異常、手術首選。

心源性水腫和腎源性水腫的鑒別：心足腎眼顏，腎快心源慢（開始部位），心堅少移動，移動是腎原（發展速度），蛋白血管尿，腎高眼底變（水腫性質），心肝大雜音，靜脈往高變（伴隨癥狀），

星星月亮垂楊柳——心內科主任說，肺結核毀損肺的胸片表現。魚精蛋白的使用就象是鹵水點豆腐。

我們是伴隨心律平成長的一代你們是伴隨胺碘酮成長的一代——教授查房時有感于現在的醫生過分依賴胺碘酮抗心律失常。

急性左心衰原則：鎮靜吸氧氨茶堿，強心利尿擴血管。

急性左心衰的搶救要點：一坐二氧三嗎啡，四強五擴六上帶，七解八利九激素，十分緊急可放血。

左心衰是問出來的，右心衰是看出來的!不要一看見桶狀胸的病人氣促就診斷COPD并感染，一定要先排除是否是肺部感染誘發的急性左心衰！

二、三關閉不全降心率，肺、主關閉不全要擴管，狹窄均要降心率。

 

4介入

介入無小事，不出事感覺不到，一旦出事，頭比腰還粗。老板做介入時常告誡弟子：成敗在于細節。

介入就像殺牛，熟能生巧。

在談到目前冠心病的治療中，PCI越來越普及而忽視了規范的藥物治療時，教授指出他汀類藥物相對于介入的不可取代性。介入管腔，他汀管壁，介入醫生治療的不只是病變，而是病人。

介入醫生應該具備的素質：“該出手時就出手，但該住手時一定要住手”。從事心臟介入是：如臨深淵，如走懸崖。

急性心肌梗死的及時介入治療：door-to-needle<30min，door-to-balloon<90min。